Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
* * *
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.
Письма Министерства здравоохранения Российской Федерации:
— №31-2/И/2-1602 от 31 января 2024 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024-2026 годы»
— №31-2/И/2-1287 от 30 января 2023 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023-2025 годы»
Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации:
— № 168н от 15 марта 2022 года «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
— № 1417н от 30 декабря 2020 года «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
— № 1397н от 29 декабря 2020 года «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»
— № 108н от 28 февраля 2019 года «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»,Правила обязательного медицинского страхования
—№ 404н от 27.04.2021 года » Об утверждении порядка проведения и профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»
— № 29н от 30 января 2015 года » О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»
— № 824н от 02.10.2019 года «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»
— № 63н от 07 февраля 2014 года «О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2013 г. № 1278 » Об утверждении правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году»
— № 407н от 26 апреля 2012 года «Об утверждении Порядка содействия руководителям медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача»
— № 406н от 26 апреля 2012 года «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
— № 231н от 19 марта 2021 г. «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения»
Приказы Федерального фонда ОМС:
— № 132 н от 6 октября 2022 г. «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 марта 2013 г. №65 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования»
— № 53н от 19 мая 2022 г. «Об утверждении формы и порядка представления отчета об использовании средств иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения»
— № 105 от 26 мая 2016 г. «Об утверждении порядка и форм предоставления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения»
— № 149н от 29 декабря 2021 года «Об установлении порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования»
— № 146 от 16 августа 2011 года «Об утверждении форм отчетности»
Дополнительные разъяснения по порядку заполнения форм отчетности, согласно Приказа ФОМС № 146 от 16 августа 2011 года
— № 16 от 20 января 2011 года «Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации»
Договорные контрагенты
Сторонами договора обязательного медицинского страхования являются страхователь и страховщик.
Страхователями являются физические лица — граждане РФ, а также проживающие на территории РФ иностранцы, лица без гражданства и беженцы, при условии, что они:
- либо работают по трудовому или гражданско-правовому договору;
- либо самостоятельно обеспечивают себя работой (в том числе ИП, нотариусы, адвокаты);
- либо являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств или членами семейных общин коренных малочисленных народов Севера;
- либо относятся к определенным категориям неработающих граждан (в том числе дети до достижения ими возраста 18 лет и неработающие пенсионеры).
В качестве страховщика по договору ОМС выступает страховая медицинская организация, участвующая в программе ОМС и включенная в специальный реестр фонда ОМС, публикуемый на официальном сайте территориального фонда ОМС.
Заключение договора
Все страховые медицинские организации работают на условиях публичной оферты и обязаны заключить договор ОМС с любым лицом, имеющим право на заключение этого договора и изъявившим желание выбрать в качестве страховщика конкретную организацию.
ОМС детей осуществляется страховщиком, с которым заключен договор матери, отца или законных представителей ребенка при условии, что они обратятся к страховщику в срок до 30 дней со дня рождения ребенка.
В случае пропуска этого срока и до достижения ребенком совершеннолетия договор страхования ребенка может быть заключен в любой медицинско-страховой организации по выбору родителей ребенка или иных законных представителей.
Для заключения договора страхователь должен предоставить страховщику заявление о выборе страховщика и документы, состав которых варьируется в зависимости от личности страхователя. Так:
- при страховании ребенка потребуется предоставить его свидетельство о рождении и паспорт его законного представителя;
- при страховании лиц в возрасте от 14 лет потребуется представить либо паспорт гражданина РФ, либо временный документ, выдаваемый на период оформления паспорта, и СНИЛС;
- страхователи, являющиеся беженцами, должны предоставить либо удостоверение беженца, либо справку о рассмотрении его заявления на получение статуса беженца, либо копию жалобы на отказ в предоставлении статуса беженца;
- иностранцы и лица без гражданства должны предоставить паспорт иностранного государства и вид на жительство или разрешение на временное проживание.